บันทึกยินยอมสมัครใจ

           บันทึกนี้จัดทำขึ้นที่..................................................................................เมื่อวันที่.........................................เวลาประมาณ................................น. เพื่อแสดงว่า ข้าพเจ้า.......................................................................................อายุ......................ปี หมายเลขประจำตัวประชาชน/หนังสือเดินทาง...........................................................................สัญชาติ......................................ที่อยู่บ้านเลขที่............................หมู่ที่....................ถนน........................................... ตำบล...........................................อำเภอ....................................................จังหวัด..............................................ยืนยันว่าเป็นเจ้าของอุปกรณ์คอมพิวเตอร์และโทรศัพท์เคลื่อนที่ดังต่อไปนี้

....................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................

และยืนยันว่าเป็นเจ้าของบัญชีออนไลน์ดังต่อไปนี้

1.       ชื่อบัญชีออนไลน์.........................................................รหัสประจำบัญชีออนไลน์....................................ลงทะเบียนโดยเบอร์โทรศัพท์..............................................อีเมล…………………………………………………..…….

ชื่อผู้ใช้......................................................................รหัสผ่าน.......................................................................

2.       ชื่อบัญชีออนไลน์.........................................................รหัสประจำบัญชีออนไลน์....................................ลงทะเบียนโดยเบอร์โทรศัพท์..............................................อีเมล…………………………………………………..…….

3.       ชื่อบัญชีออนไลน์.........................................................รหัสประจำบัญชีออนไลน์....................................ลงทะเบียนโดยเบอร์โทรศัพท์..............................................อีเมล…………………………………………………..…….

โดยยินยอมให้ เจ้าหน้าที่ตำรวจ พนักงานสอบสวน เจ้าพนักงาน สามารถเข้าถึงข้อมูล และเก็บข้อมูล ในอุปกรณ์คอมพิวเตอร์ โทรศัพท์เคลื่อนที่ และบัญชีออนไลน์ของข้าพเจ้าดังกล่าวข้างต้นได้

           เพื่อเป็นการแสดงความบริสุทธิ์ของข้าฯ โดยข้าพเจ้าด้วยตนเอง เป็นผู้อนุญาตให้เข้าถึงข้อมูลและเก็บข้อมูลในอุปกรณ์คอมพิวเตอร์ โทรศัพท์เคลื่อนที่ และบัญชีออนไลน์ดังกล่าวข้างต้น ของข้าพเจ้า ทั้งนี้เป็นไปด้วยความสมัครใจและเต็มใจ ไม่มีการบังคับ ขู่เข็ญ หลอกลวง จูงใจ ให้สัญญา หรือโน้มน้าวให้กระทำการใด ๆ ไม่มีการทำร้าย หรือประทุษร้ายแต่อย่างใด พร้อมทั้งแจ้งให้ข้าฯ ทราบว่าข้อมูลเหล่านี้อาจใช้เป็นพยานหลักฐานในการยืนยันความบริสุทธิ์หรือยืนยันการกระทำความผิดของข้าฯ ได้ จึงได้ลงลายมือชื่อไว้เป็นหลักฐาน

                                           (ลงชื่อ).............................................................ผู้ให้ความยินยอม

                                                     (                                              )

                                           (ลงชื่อ).............................................................พยาน

                                                     (                                            )